周应芳系主任：GnRHa 在子宫内膜异位症围手术期的应用

内异症概述

输卵管输卵管原发性症（内异症）是指具有潮湿控制能力的输卵管输卵管组织（腺体和间质）消失在输卵管腔被覆输卵管及宫体肌层除此以外的其他躯干。原发性输卵管可以漠视全身任何躯干，但绝大多数坐落膀胱内，其中宫骶跟腱、输卵管直肠陷凹及腺体为最类似于的被漠视躯干，也可有其他相似躯干漠视，如肝脏、横隔、脐、胸膜腔等 (1)。

在分娩岁数性工译者中的心血管疾病为 10%，而在早产性工译者中心血管疾病较高逾 40% (2)。该病组织学上虽然是良性的，但却有增生、浸润、移出及入院等恶，是分娩岁数性工译者最类似于的疾病之一。

内异症的病患简介

内异症诊断除了根据病巨著、内科核对除此以外，腹腔镜核对是国际算是的国际标准手段。对可疑的内异症皮下腹腔镜绝技中透过病理活检，便于确诊。少数情况，即使病理未发现原发性输卵管输卵管的证据，但如针灸表现和绝技中所见符合内异症特征，也可诊断。内异症的化疗有期许疗法、选择性剂化疗和动手绝技化疗等多种手段。迄今，除了根治性动手绝技除此以外，尚无一种全然的根治性法则，无论选择性剂化疗亦或特殊性动手绝技均有远非常常高的入院率。

内异症原发性的动手绝技指征包括：腺体输卵管输卵管原发性息肉直径 ≥ 4 cm；膀胱痛楚伴者查体膀胱可触及引人注意触痛性结节；严重影响痛经选择性剂化疗在先；拆分早产。动手绝技方式也包括保存分娩特性动手绝技、保存腺体特性动手绝技、根治性动手绝技，后两者常常运用于岁数>45 岁，无分娩促请的原发性。由于原发性多处于分娩岁数，所以保存分娩特性动手绝技平常常是首选的动手绝技方式也。

对于重度内异症和顶叶浸润M-内异症（Deeply Infiltrating Endometriosis，DIE）原发性，由于原发性范里除此以外广泛，膀胱复合严重影响，动手绝技难度较高，保存分娩特性的动手绝技又面对着着绝技后远非常常高的入院率，所以绝技之前绝技后常常则有选择性剂化疗来减少动手绝技的难度和缩减绝技后的入院。

GnRHa 在内异症里除此以外动手绝技期应运用于的起到机理和地位

促性腺内分泌释放内分泌（Gonadotropin releasing hormone，GnRH）是神经系统-神经系统-性腺轴的重要讯息分子。天然的 GnRH 是神经系统弓状核合成的十个组成的酪氨酸类内分泌，通过神经系统门脉系统以振荡器的形式内分泌，焦虑神经系统内分泌分解成素（Luteinizing hormone，LH）、腺体焦虑素（Follicle stimulating hormone，FSH）的合成与内分泌，从而加强腺体内分泌性内分泌，进而对女性睾丸、乳腺、肾上腺皮质、胰脏和骨骼潮湿发挥起到。天然 GnRH 半衰期较短，通过改变 GnRH 第 6 和第 10 位得到的 GnRH 类似一物或胺类（gonadotropin releasinghormone ogues，GnRHa），其生一物效应近是天然 GnRH 的 100 倍 (3)。

GnRHa 的起到主要为 4 个层面 (4)：（1）选择性腺体性内分泌内分泌，化疗内分泌依赖性疾病， 如内异症、输卵管肌瘤、肿瘤、乳腺肿瘤和输卵管输卵管肿瘤等；（2）选择性促性腺内分泌内分泌，使性腺暂停发育、性内分泌内分泌回至青春之前期状况，化疗性早熟；（3）控制促性腺内分泌内分泌，控制并加强腺体发育，化疗无受精、多囊腺体综合征，运用于辅助分娩电子技绝技；（4）均匀分布起到于有 GnRHa 受体的组织，应运用于于腺体肿瘤、乳腺肿瘤等恶性等。

GnRHa 是化疗内异症最理论上的选择性剂，还可以通过特别是在缩减坏死鼓吹应会、缩减血管分解成、抑止细胞内凋亡和单独抗增殖起到而对原发性皮下有单独起到 (5,6)。

GnRHa 在内异症原发性的绝技之前应运用于

对于肠管、膀胱、输尿管或等处的顶叶浸润M-内异症动手绝技之前，考量应运用于粗大效 GnRHa 3 个月末，有利于减少动手绝技的难度，缩减破损和绝技后严重影响肺炎的发生 (7)。另除此以外如果原发性拆分输卵管腺肌病，输卵管增大引人注意，拆分重度贫血，绝技之前亦可考量用粗大效 GnRHa 3 个月末，缩小输卵管，提升血色素，缩减动手绝技高风险及绝技后肺炎。

GnRHa 在内异症原发性的绝技后应运用于

内异症无论用选择性剂化疗或是特殊性动手绝技化疗，都面对着着一个远非常常高的入院率的问题。乃是的内异症入院是指经动手绝技和原则的选择性剂化疗，皮下缩小或变成以及病症消除后，再次消失针灸病症且恢复至化疗之前高度或再加，或者消失新内异症皮下 (8)。有文献引述动手绝技不接受内分泌化疗的内异症原发性，3 年内的入院率大近是 23%，而 5 年内为 50%，5 年以后就依然有新入院发生 (9)。

内异症入院的较高危因素包括年轻（有文献引述 32 岁是岁数的截断值 (9)）、既往有内异症选择性剂或动手绝技化疗巨著、双侧腺体输卵管输卵管样息肉、顶叶浸润M-内异症、拆分输卵管腺肌病、特殊性动手绝技、绝技后未用选择性剂壮大化疗、绝技后应运用于促受精化疗等。而为了预防内异症特殊性动手绝技入院，除了动手绝技要彻底剥净输卵管输卵管原发性息肉、彻底切除 DIE 皮下，有分娩促请的原发性应希望尽早胎儿。有分娩促请的重度内异症原发性绝技后可以单独接受体除此以外受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET），在 IVF-ET 化疗之前获得粗大效 GnRHa 3～6 个月末能特别是在提较高内异症原发性 IVF-ET 的胎儿率 (10)。对于暂时没分娩促请的性工译者，绝技后应透过经常常性选择性剂化疗缩减入院。

目之前各国的指南对于内异症入院指出了选择性剂化疗策略。2005 年 ESHRE 指出 Ib 级证据验证与安慰剂和期许化疗相比，绝技后可用 GnRHa 6 个月末能缩减疾病相关痛楚并绝技后 1 年～2 年的入院率 (11)。2010 年 ACOG 指出绝技后如果皮下残留，痛楚未消除，或者为了延粗大绝技后痛楚入院间隔时间，建议绝技后获得选择性剂化疗。GnRHa 选择性剂可以延粗大绝技后痛楚入院的间隔时间 (12)。FDA 批准 12 个月末 GnRHa 化疗，对于好的原发性可以联合鼓吹向添加透过经常常性可用。2015 年东亚输卵管输卵管原发性症的救治指南指出，绝技后选择性剂化疗及经常常性监管可理论上缩减痛楚和腺体输卵管输卵管原发性息肉的入院。DIE 动手绝技病症入院率非常较高，因此绝技后应则有选择性剂经常常性化疗。2015 年复方避孕套针灸应运用于实质东亚研究专家组指出，输卵管输卵管原发性息肉或 DIE 动手绝技可用复方心血管疾病（combined oral contraceptives, COC）或 GnRHa 3～6 个月末后在此期间可用 COC，可预防绝技后痛楚和输卵管输卵管原发性息肉的入院 (13)。

内异症绝技后 GnRHa 维持化疗的词语和化疗

GnRHa 一般绝技后每 28 天一次，共用 3～6 个月末。有文献引述 GnRHa 在内异症保守动手绝技应运用于 6 个月末比 3 个月末非常有利于预防入院 (14)。关于慢性膀胱痛的一项之前瞻性、随机、对照研究非常常了绝技后用曼月末乐（含孕内分泌宫内节育器）和 6 个月末 GnRHa 化疗的视觉效果，随访 12 个月末，调查结果 GnRHa 的非常特别是在 (15)；不过， 绝技后应运用于 GnRHa 6 个粗大周期后序贯曼月末乐能非常有利于减少痛楚 (16)。另除此以外绝技后 GnRHa 化疗 3～6 个月末后再序贯粗大交替心血管疾病也被确认对于绝技后没近期分娩计划的育龄期性工译者可理论上减少输卵管输卵管原发性息肉的入院 (17)。绝技后应运用于 GnRHa 4～6 个月末后序贯地诺孕素 12 个月末能有利于缩减膀胱痛，并缩减不规则的出血 (18)。

鼓吹向添加理论上地 GnRHa 经常常性可用

有汉学家尝试内异症绝技后非常粗大间隔时间应运用于 GnRHa 以期非常好地预防内异症入院。但经常常性应运用于由于选择性剂起到产生的低睾酮状况（血清睾酮高度常常略高于 110pmol/L）加剧里除此以外绝经期病症及表皮丢失。在最初应运用于 GnRHa 的 6 个月末，大近有 6% 的表皮丢失，而这种丢失在化疗停止后 2 年能基本复元 (19)。如果单独应运用于 GnRHa 至少 6 个月末可能都会加剧不可逆的病理性表皮丢失 (20)。所以指出了鼓吹添加联合化疗以缩减可用 GnRHa 后的副起到。

根据内异症化疗所能够的「睾酮窗口」学说，用药后原发性血清睾酮高度以 110～180pmol/L 较为全然，故现在多主张从用药第 2～3 个月末开始，补充小剂量睾酮和孕内分泌，即乃是「鼓吹向添加疗法」。可以每天过量半片或 1 片 7-甲基异炔诺酮。也可以从第一次 GnRHa 化疗开始同时应运用于微粒所谓的雌二醇和炔诺酮，对于有严重影响膀胱痛的原发性另加 GnRHa 化疗粗大逾 10 年，随访中原发性未发生膀胱痛的入院，并且骨密度得到稳定维持，也无主要健康高风险事件发生 (23)。此除此以外，也有自第一次 GnRHa 化疗时开始过量蓝升麻透过乃是「联合协商」化疗的，可以缩减原发性的里除此以外绝经期病症 (21,22)。

如何最优所谓及举例来说实现 GnRHa 在内异症里除此以外动手绝技期的理论上应运用于，是内异症化疗中的这两项。内异症绝技后 GnRHa 可用 6 个月末的视觉效果大于 3 个月末，配合「鼓吹向添加化疗」GnRHa 可以较安全地延粗大用药到 3～5 年甚至非常粗大间隔时间。

本文译者：北平大学第一医院除此以外科 周应芳

北平大学第一医院除此以外科副主任，主任医师、教授、博士研修指导；

北平医科大学第一医院国家处方医学研究前哨监管小组主任和小组主任，北大医院除此以外科国家处方医学研究前哨负责人，东亚医药教育协都会内科专业小组主任主任，光华医学都会除此以外科分都会主任及内科内镜学组副组粗大，北平医学都会内科内镜理科都会及京津冀内科内镜来与工业发展加强都会副主任主任，北平医学都会除此以外科分都会常政协委员，北平医师协都会腔镜内镜专员都会主任，北平医学都会医学细胞内⽣一物理科都会主任，卫计委内科内镜病患电子技绝技重大项目研究专家，北平医学都会及⻄居民区医学都会直接原因电子技绝技鉴定研究专家库新成员，光华除此以外科华尔街日报等多家的编委或常常务编委。

概述

1. HickeyM, Ballard K, Farquhar CM.Endometriosis. BMJ. 2014;348:g1752.

2. Ozkan S, MurkW, Arici A. Endometriosis and infertility. Ann N Y Acad Sci. 2008;1127:92-100.

3. 夏丽群, 冯 皓. 促性腺内分泌释放内分泌胺类缓解输卵管输卵管原发性症原发性分娩力的起到机制及应运用于 [J]. 东亚缔与遗传华尔街日报,2011,(04).

4. 郎景和. 第七届促性腺内分泌释放内分泌类似一物在肺肿瘤及人类生殖的应运用于国际研讨都会纪要 [J]. 光华除此以外科华尔街日报,2003,38(9):590-592.

5. Khan, KN; Kitajima, M; Hiraki, K; Masuzaki, H，et al.Changes in tissue inflammation, angiogenesis and apoptosis in endometriosis, adenomyosis and uterine myoma after GnRH agonist therapy.Hum Reprod.2009，25（3）:642-53.

6. Khan, KN; Kitajima, M; Hiraki, K; Masuzaki, H,et al.Cell proliferation effect of GnRH agonist on pathological lesions of women with endometriosis, adenomyosis and uterine myoma.Hum Reprod.2010,25(11):2878-90.

7. Diagnosis and management of endometriosis: summary of NICE guidance.BMJ.2017,358:j4227

8. 光华医学都会除此以外科理科都会输卵管输卵管原发性症协作组，输卵管输卵管原发性症的救治指南。光华除此以外科华尔街日报,2015，（3）：161-169.

9. Ouchi, N; Akira, S; Mine, K; Takeshita, T,et al.Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision: risk factors and prevention.J Obstet Gynaecol Res.2013,40(1):230-6

10. Johnson, NP; Hummelshoj, L.Consensus on current management of endometriosis.Hum Reprod.2013,28(6):1552-68.

11. ESHRE Special Interest Group for Endometriosis and Endometrium Guideline Development Group. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005 Oct;20(10):2698-704.

12. Practice bulletin no. 114: management of endometriosis. Obstet Gynecol. 2010 Jul;116(1):223-36.

13. 复方心血管疾病针灸应运用于东亚研究专家实质研究专家组. 复方心血管疾病针灸应运用于东亚研究专家实质光华除此以外科华尔街日报. ,2015，（2）：81-91.

14. Jee, BC; Lee, JY; Suh, CS; Moon, SY,et al.Impact of GnRH agonist treatment on recurrence of ovarian endometriomas after conservative laparoscopic surgery.Fertil Steril.2009，91（1）:40-5

15. Bayoglu Tekin, Y; Dilbaz, B; Altinbas, SK; Dilbaz, S.Postoperative medical treatment of chronic pelvic pain related to severe endometriosis: levonorgestrel-releasing intrauterine system versus gonadotropin-releasing hormone ogue.Fertil Steril.2010,95(2):492-6

16. 方明珠等.GnRHa 联合 LNG-IUS 化疗输卵管输卵管原发性症腹腔镜绝技后视觉效果分析。东亚妇幼保健，2013,28（24）：3917-3919.

17. Lee, DY; Bae, DS; Yoon, BK; Choi, D.Post-operative cyclic oral contraceptive use after gonadotrophin-releasing hormone agonist treatment effectively prevents endometrioma recurrence.Hum Reprod.2010,25(12):3050-4.

18. Kitawaki, J; Kusuki, I; Yamanaka, K; Suganuma, I;Maintenance therapy with dienogest following gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis-associated pelvic pain.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2011，157（2）:212-6

19. Paoletti AM, Serra GG, Cagnacci A, Vacca AM, Guerriero S, Solla E,et al. Spontaneous reversibility of bone loss induced by gonadotropinreleasing hormone og treatment. Fertil Steril 1996;65:707–10.

20. Pickersgill A. GnRH agonists and add-back therapy: is there a perfect combination? Br J Obstet Gynaecol 1998;105:475– 85.

21. 周应芳. 输卵管输卵管原发性症的针灸诊断和化疗. 光华除此以外科华尔街日报，2005,40（1）：67-70.

22. 莉芙敏针灸应运用于指导建议. 东亚实用内科与产科华尔街日报.2102,（28）：556-7.

23. Bedaiwy, MA; Casper, RF;Treatment with leuprolide acetate and hormonal add-back for up to 10 years in stage IV endometriosis patients with chronic pelvic pain.Fertil Steril.2006,86(1):220-2

审批号：CN/NOENA/1801/0004

撰稿： 刘福祥