化繁为简 | 食管裂孔疝及胃食管反流腹腔镜下手术「七基本功」

近年来，临床内科医生对冠状动脉裂开口粘液（HH）及小肠冠状动脉反流出血官能（GERD）的认识愈加充分，愈加的高血压接受相不应的治疗治疗。然而，由于治疗治疗总体再加，广泛的开展MRI下治疗同时带来了许多胃癌。

近期，珠海市精神科协会粘液与腹壁外科精神科理事会冠状动脉裂开口粘液和小肠冠状动脉反流出血官能专业学组发布了《冠状动脉裂开口粘液及小肠冠状动脉反流出血官能MRI下规范其实质七招式治疗操控Guide（2021初版）》，该Guide经过了大量临床实践，分析数百个治疗影片，将操控精准其实质繁为简，使整个治疗在MRI 直视下能做到直真如到位，最后阐释出来MRI下规范其实质治疗操控「七招式」。本文，我们；也想想MRI下治疗「七招式」具体操控精准通则。

一、「七招式」操控收纳张

「七招式」至少对 HH 和 GERD 心律操控的心律式、作律已完成分析科学研究、系统阐释并重申一定的操控收纳张。同时，在治疗过程之前，不应偏重于整整排序和心律后冠状动脉小肠结合于部（EGJ）的自由空间构造。

二、「七招式」操控步骤和通则

「七招式」所强调的不至少是治疗过程和整整、自由空间排序，格外重要的还是对操控动作分解，如何通过了解治疗物理现象，达到不理应的心律后视觉效果。

第一步：与布开口（外真如设计最佳MRI视场及合于理大概手操控尺度）

病患换用 Trendelenburg 位，头葫芦上低，斜度 20 度大概，尽可能病患安全，髋关节微屈并用作足琴弦同时还要杖以共强制执行带，以避免病患在治疗过程之前出现下水泡的可能会。

病患

布开口遵循MRI操控的基本收纳张，即镜子与屏幕黄绿色轴枢恰当的收纳张，收纳刀内科医生一般坐着于高血压两腿之间已完成操控，而持镜子者立于高血压直侧，合于作者坐落于高血压直侧，扫描仪放置高血压头侧或头侧两 口。他的政府治疗护士坐落于高血压足口。

治疗人员站位布局

由于治疗操控躯干集之前于小肠冠状动脉结合于部 （EGJ），MRI穿孔器布开口总体格外加靠上，特别是MRI检视开口的后方在纤上 3~4 cm，以减小镜子杆与治疗视场的尺度，从而得到格外容易的治疗视场画面。

由于病理和关系，治疗过程之前肠小肠脏的直外三叶只能较长整整帕举以显露治疗野和 EGJ，因此，直侧只能一专为的穿孔开口。此开口的后方直上腹（靠近剑实），其平面后方在肠小肠下缘并排肠小肠圆韧带直侧。

帕举肠小肠直外三叶的穿孔开口

肠小肠脏直三叶会阻挡治疗的已完成，只能已完成帕举或油压。从专为的穿孔开口内帕举可以受伤害多种不同躯干，从而满足裂解、撕裂等操控的只能。依据腹闽南语两手最佳交角镜子操控收纳张，即两手所持器具最佳切线尺度为45°~60°。

脚架穿孔躯干的选择

常规换用五开口律：心律者收纳操控开口（直手）在病 人直侧脊椎之前直通平肋缘总体下2 cm（用作12 mm穿孔器），心律者的双脚收纳操控开口在病患直侧脊椎之前直通平肋缘总体下 2 cm（5 mm），合于作者操控开口坐落于剑突下2 cm偏直侧受伤害肠小肠直三叶（5 mm），另一合于作者操控开口坐落于直侧叉前直通平检视开口，牵拉受伤害（5 mm）。

第二步：勘察和确认其实质 心室及类标准型（其实质粘液，分标准型及解决嵌顿疑虑）

全景腹闽南语全面官能，了解到腹闽南语内其实质其他比如说情况。年中帕举起肠小肠直外三叶，检视冠状动脉裂开口后方、 大小不一、其实质心室。若存在心室以至少至少一致粘液内容物、粘液的分标准型，现阶段分析冠状动脉下口长度与宽。同时辨 认其实质脑干高位肠小肠胆栽，必要时人身安全。

对于Ⅰ标准型水泡粘液（也称作转轴粘液），由于和腹闽南语的关系，可能会难以检视，可以通过改变腹压检视EGJ后方变其实质和一处有组织结构上变其实质加以发现。

MRI勘察，了解到裂开口及粘液内容情况

第三步：腹段冠状动脉之前官能（直视下找出病理孔洞）

在肠小肠尾状三叶（也称作舌状三叶）左边的小网上皮细胞却是是粉蓝色的（无论病患胖瘦），治疗就在此开始，垫合于粉蓝色墙面，垫合于的同方向与小肠小弯平行，转回小网上皮细胞粘液，突起同方向沿小肠小弯侧边共约 8 cm（肯定小肠直甲状腺，勿拉伤，突起不应在腹闽南语干及小肠直甲状腺正下方），然后变更视轴即旋转以太网，将 30 度镜子的斜面射向小网上皮细胞粘液内。转回小网上皮细胞粘液内垫合于网上皮细胞的葫芦，即其实质的 Right Posterior Approach，也称作为转回确实的直后入路。

肠小肠尾状三叶小网上皮细胞的粉蓝色墙面

因为在病理上小肠旧称作腹闽南语内位循环系统，腹段冠状动脉只是腹闽南语的零售商店循环系统，从直后入路垫合于小网上皮细胞粘液的葫芦后，就可转回冠状动脉后孔洞。此孔洞为疏松有组织，可通过闽南语镜子穿孔耳边推入，就像乳腺癌治疗找到直肠全系上皮细胞切除心律一；也，须要转回一个“Holly plane”，即其实质的“安息四边方形”，做此治疗的“安息四边方形即在此”。然后直与直围歼贯通，用一蓝色胶管（小儿尿管）绕过，在 7 cm 大概长条，蓝色胶管上夹一个大号Hemolock，已完成腹闽南语冠状动脉的现阶段之前官能。

在此基础上，可以通过绕过的红胶管作为抓 手，继续向直、直、上、下之前官能。分别从直侧后方裂解至直侧膀胱腹脚（CD），显露直侧膀胱腹脚全部及冠状动脉裂开口的直外缘。同；也，牵开冠状动脉裂解直侧膀胱腹脚（CD）侧边与直外缘相汇，将冠状动脉下口之前官能拉下共约6 cm，确实切除心律或裂解整个粘液粘液，不做成全。过度的裂解粘液粘液与胸上皮细胞烧伤等于。

小肠冠状动脉系上皮细胞后方的安息四边方形

在此过程之前，肯定人身安全脑干前后的收纳干。一般来说，迷走前栽断定存在多数不一，而后栽颇为粗壮，后方也颇为固定，且与冠状动脉腹外层有 0.5 cm 大概的间距难以烧伤，。保持确实的层次，烧伤可控制在最小其实质。

第四步：腹段冠状动脉的“向心其实质”（腹段冠状动脉的腹闽南语其实质）

腹段冠状动脉充分之前官能后，基本上腹段冠状动脉一般 可拉下长度为 6 cm 大概。断定大概膀胱腹脚（CD）， 量度大小不一检视 CD 其实质筋上皮细胞腱其实质成分，作为撕裂入 针之外。

撕裂依据泌尿 CD 大小不一宽，撕裂换用年中或 8 字义撕裂，撕裂胶合于板宜换用不转化的尼龙直通（如爱 惜邦？）或丝直通，重新冠状动脉裂开口大小不一共约2 cm。

什么是“向心其实质”，向心其实质处理方式腹段冠状动脉这是 称作之为与脓肿粘液处理方式精索正相反，精索生殖甲状腺壁 其实质（Parietaligation）。“向心其实质”是将向外的 CD 撕裂 重新启动，冠状动脉裂开口移向之前心。

冠状动脉向心其实质

为什么要“向心其实质”？向心其实质再一冠状动脉向膀胱同方向拆移，可使腹段冠状动脉至少至少放置腹闽南语之前，带入腹闽南语 内位循环系统。使得冠状动脉下口 LES 至少至少受伤害在腹闽南语压 力下，在腹闽南语内不但有利于 LES 后方恢复原，还有利 于LES基本功能。

只能肯定的是，冠状动脉裂开口的修复不像突起粘液至少至少闭合于，而 CD 正下方要留给冠状动脉相不应的自由空间并用吞咽的进食通过。另外，由于膀胱腹长期以来只能正处于运动之前的状态，只能强调用作不宜转化垫直通已完成心室的撕裂，预以防吸光直通被转化后而引致HH 的入院。

对于小的冠状动脉裂开口粘液撕裂，可用作不宜转化直通年中撕裂，在尽量撕裂到膀胱腹脚的腱上皮细胞躯干或充分利用的腹束间入针。CD 是由横纹腹组合于而成的，能否抬头重新启动，在技心律上若结构上大只能之前官能彻底，垫针宽度适当逐步完全符合控制，却是很少其实质律抬头重新启动的情况。

第五步：确实用作续片巩固（各不相同 CD 间的大小不一与结构上）

这里强调的是此治疗不讲粘液的“无结构上”修 续，因为 HH 与 GERD 治疗与脓肿粘液不是一；也的 理念，HH 与 GERD 治疗综合于是构造整修与基本功能的恢复原。CD 及裂开口处是 撕裂整修后的巩固 （Reinforcement），现有这种巩固是换用修续胶合于板来发挥作用的。

现有，对于确实用作胶合于板（续片），尚有争议。普遍认为，小的心室（多于 3 cm）或膀胱腹脚腹纤维无明显萎缩，可以须要作 续片；之前等大小不一（3 ~ 5 cm）以上的心室可以用作续 片胶合于板，而对于很小的心室，即使不得已撕裂上，也还要用作续片胶合于板巩固。肯定：续片巩固须要 “keyhole”作律，即续片之前留有开口，冠状动脉从之前绕过。

常用的冠状动脉裂开口心室修续续片

首先要至少至少一致胶合于板（续片）也是把双刃的剑，双刃剑就是称作之为胶合于板的不确实用作也会给病患带来灾难。现有临床上对于 CD 的巩固，较适 合于的续片收纳要分为两种类标准型：吸光的生物续片 （SIS 或干细胞上皮细胞真皮上皮细胞上皮细胞）、受限制涂层的还原以防蜂窝续片。完全符合禁止用作受限制以防蜂窝的还原续片。

第六步：框架抗反流构造（选准确实后方， 前口适之前）

框架抗反流构造收纳要就是在小肠底已完成前口，怎；也前口才有效用，首先只能讲清楚影响效用的变量：

①EGJ 冠状动脉的直径，直径大只能前口近于多些， 反之少些；

②冠状动脉转回小肠尺度，可以通过前口躯干和折 多少已完成变更尺度；

③前口 360°或 270°还是 180°要根据具体病患 的冠状动脉测酸、测压，在心律前就有打算。

怎；也操控达到视觉效果？

通过“腹肩西装律”，即是冠状动脉转回小肠的 EGJ，用力下拉蓝色的导管，即是“西装”，这时可在西装与后腿部凹下，即前口的躯干用针在大概将冠状动脉包绕垫 合于，前口在2 cm。前后不恰当，后方可以达2.5 cm， 前方 1.5 cm，根据病患的具体情况（冠状动脉的直径、 心律前的测酸测压、小肠结构上官能等）尽快。

前口包绕后，如果用内镜子从小肠内检视，前口抗反流视觉效果如“Ω”；也的凸起。

①完整的 360 度（Nissen）小肠底前口心律后可产 生状锥状的长方方形腹闽南语，腹闽南语的大体上不应受限制与 内窥镜子长轴倒置为“前口转轴等圆”方形状，并且褶 上皮细胞可紧包镜子躯体。由于“腹肩”的完全符合控制西装动作使 得后沟橘红色，前沟较浅。白直通表示小肠前口的适当 同方向，正好坐落于膀胱腹左方，并称作之为向垂直于内窥镜子并 平行于隔上皮细胞的同方向。

Nissen 前口内面真如撕裂后，内镜子下黄绿色倒“Ω”字义段状

②270 度后的包绕（如 Toupet 小肠底前口）心律，也 可转化成腹闽南语。黄绿色“Ω”方形，其唇缘近于厚，并且腹闽南语也 可良好地贴合于在镜子躯体。

Toupet 前口内面真如

③至少是 180 度的从前前口（如 Dor 小肠底前口 心律），也可转化成腹闽南语。其腹闽南语也是“Ω”标准型，只是下 面角买进比较开，向外对镜子身的包绕官能比前者格外 差，沟不应浅而已。

Dor 前口内面真如

第七步：洗手创面及重新启动穿孔开口（减轻治疗的影响）

肯定是洗手创面，洗手彻底官能与病患心律后恢复原有关。这一步的目的是在外科治疗在此之后，消除、 检视间歇性因素。 将病患放平、检视冠状动脉其实质水泡动，利用生理盐水洗手水其实质以防蜂窝续片；洗手只能大量生理盐 水（1000 mL），检视创面其实质渗血，洗手可以去除手 心律创面渗液，带走炎症变异，利于心律后的快速出院。

参考资料：

周太成, 马宁, 陈双. 冠状动脉裂开口粘液的闽南语镜子修续规范其实质操控七招式[J]. 之前国普通外科时尚杂志, 2019, 28(10):6.